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LSG Berlin-Brandenburg: Mindestmenge für Knieprothesen unwirksam Das LSG Potsdam hat die Mindesmenge von 50 für Kniegelenk-Totalendoprothesen ("künstliches Kniegelenk") für unwirksam erklärt (Urteil vom 17.08.2011 - L 7 KA 77/08 KL). Mindestmengen für stationäre Krankenhausleistungen dienen nach der gesetzgeberischen Intention der Qualitätssicherung ("Übung macht den Meister"). Es gibt sie z.B. im Bereich der Leber- und Nierentransplantation, aber auch der Knieendoprothetik. Wird ein Krankenhaus die auf ein Jahr bezogene Mindestmenge voraussichtlich nicht erreichen, darf es die Leistung nicht erbringen. Mit Wirkung vom 01. Januar 2006 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) eine Mindestmenge von 50 pro Krankenhaus und pro Jahr für Kniegelenk-Totalendoprothesen eingeführt. Hiergegen hat eine Brandenburger Klinik im September 2008 mit der Begründung Klage erhoben, sie sei in der Lage, die Leistung durch qualfizierte Spezialisten zu erbringen und dürfe durch die Mindestmengenregelungen nicht daran gehindert werden, diesen Eingriff anzubieten. Das LSG hat der Klage stattgegeben. Nach Auffassung des LSG lagen die Voraussetzungen für die Einführung einer Mindestmenge in Bezug auf Knieendoprothesen nicht vor. Bedenken bestünden bereits gegenüber dem konkreten Verfahrensablauf, da die Mindestmenge bereits im August 2005 festgelegt wurde, obwohl das in besonderem Maße zu beachtende Gutachten des Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erst im Dezember 2005 vorlag. Vor allem sei aber die vom Gesetz ausdrücklich geforderte "besondere" Abhängigkeit der Leistungsqualität von der Leistungsmenge nicht hinreichend belegt. Der primäre Indikator "postoperative Beweglichkeit" sei untauglich, weil das vorliegende statistische Material hier sogar darauf hindeute, dass - ab einer bestimmten Schwelle - das Behandlungsergebnis umso schlechter werde, je mehr Eingriffe pro Jahr erbracht würden. In Bezug auf den sekundären Indikator "Wundinfektion" sei zwar feststellbar, dass das Risiko mit steigender Behandlungsfallzahl falle, doch bestehe hier nur eine gewisse statistische Beziehung; die messbare Risikoreduktion sei so gering, dass von keinem besonderen Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Qualität die Rede sein könne. Das LSG hat in der mündlichen Urteilsbegründung betont, dass die Sache mit dem Urteil gegenüber sämtlichen Akteuren des Gesundheitswesens verbindlich entschieden sei und nicht etwa nur Auswirkungen für die klagende Brandenburger Klinik habe. Die Revision wurde zugelassen. Privatkliniken und zugelassene Krankenhäuser (§ 108 SGB V)
Nachdem bereits der III. Zivilsenat des BGH in zwei Entscheidungen die Zulässigkeit von Privatkliniken in unmittelbarer Nähe von Plankrankenhäusern bestätigt hat, hat nunmehr auch der I. Zivilsenat des BGH dem durch den Verband der privaten Krankenversicherung e.V. geltend gemachten Herabsetzungsverlangen eine klare Absage erteilt. Damit wurde auch das Urteil des OLG Köln vom 18.08.2010 (5 U 127/09) bestätigt und die Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen. Die Begründung des Beschlusses des BGH vom 17.08.2011 (I ZR 155/10) lautet: "Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des 5. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Köln vom 18. August 2010 wird zurückgewiesen, weil die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat, die auf die Verletzung von Verfahrensgrundrechten gestützten Rügen nicht durchgreifen und die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts auch im Übrigen nicht erfordern (§ 543 Abs. 2 S. 1 ZPO). Von einer näheren Begründung wird gemäß § 544 Abs. 4 S. 2, 2. Halbs. ZPO abgesehen."
Der BGH hat mit Beschluss vom 30. Juni 2011 die Anhörungsrüge des PKV-Verbandes gegen den Beschluss vom 21. April 2011 zurückgewiesen und noch einmal seine Entscheidung bestätigt. Der BGH hebt hervor, dass der Vortrag des Klägers durch den Senat berücksichtigt und erwogen worden ist, jedoch der Kläger kein Recht darauf hat, dass sich das Gericht seiner Auffassung anschließt. Es kommt weder eine unmittelbare , noch eine analoge Anwendung des § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG in Betracht, da das von der Beklagten zu 2) betriebene Krankenhaus (Privatklinik) nicht gem. § 5 Abs. 1 Nr. 2 KHG gefördert wird. Zu § 17 Abs. 5 Satz 1 KHG führt der Senat aus: "Die Beklagte zu 2 unterliegt auch nicht § 17 Abs. 2 KHG; denn sie betreibt im Sinne dieser Vorschrift kein Krankenhaus, das nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert wird,weil es keinen Antrag auf Förderung stellt, sondern weil es nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 KHG nicht gefördert wird beziehungsweise in der Art, in der es durch einen rechtlich selbständigen Träger betrieben wird, dem Grunde nach nicht gefördert werden kann (vgl. Leber GesR 2007, 49, 53)."
Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses 1. Der Versorgungsauftrag ergibt sich nur aus dem Feststellungsbescheid Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses wird durch die Landesplanung und die ergänzenden Vereinbarungen auf der Landesebene nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V bestimmt. Die von der Bundesregierung vorgesehene Möglichkeit, dass Krankenkassen und Krankenhaus ergänzende Vereinbarungen über die Leistungsstrukturen des Krankenhauses und deren Entwicklung treffen können, fand nicht die erforderliche Zustimmung des Bundesrates. Im Rahmen des Versorgungsauftrags ist das Krankenhaus somit frei in der Gestaltung seines Leistungsangebots (vgl. Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, Kommentar, 2. Aufl. 2010, Seite 124). In Rechtsprechung und Literatur ist anerkannt, dass eine dritte Planungsebene neben den krankenhausplanerischen Feststellungen des Landes und den Vereinbarungsmöglichkeiten nach § 109 SGB V abzulehnen ist (VG Arnsberg, Urteil vom 20.11.1998 – 3 K 5479/97 -; Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, Kommentar, 2. Aufl. 2010, Seite 328). Der Inhalt des Versorgungsauftrags ergibt sich abschließend aus den Regelungen des § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 bis 3 KHEntgG. Eine Kompetenz der Parteien nach § 18 Abs. 2 KHG, den Inhalt des Versorgungsauftrags zu bestimmen, ist rechtlich nicht vorgesehen und kann insbesondere auch nicht § 11 Abs. 5 KHEntgG entnommen werden. Nach dieser Vorschrift sind die Vertragsparteien verpflichtet, wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der Zu- und Abschläge so frühzeitig gemeinsam vorzuklären, dass die Verhandlung zügig durchgeführt werden kann. Die Parteien dürfen damit den Inhalt des bedarfsplanerisch festgelegten Versorgungsauftrags nicht vertraglich eingrenzen oder sonst verändern, sondern nur klären (Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, Kommentar, 2. Aufl. 2010, Seite 328/9). Zusammenfassend führen Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2. Aufl., 2008, § 24 Rdnr. 75 (Seite 526) aus: „Nur in dem Feststellungsbescheid manifestieren sich die Festlegungen des Krankenhausplans, nur aus ihm kann sich somit der Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses unmittelbar ergeben. Maßgebliche Erkenntnisquelle für den Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses ist somit ausschließlich der (positive) Feststellungsbescheid nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG.“
2. Versorgungsauftrag und seine Bedeutung Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses hat Relevanz für verschiedene Ebenen:
3. Ausgewählte Beispiele aus der Rechtsprechung
4. Weiterführende Literatur Leber Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses, Irritationen durch aktuelle Rechtsprechung, das krankenhaus 2010, Seite 50 ff Prütting Der Versorgungsauftrag in der Krankenhausplanung, in: Das Bild des Arztes im 21. Jahrhundert von: Katzenmeier, Bergdolt, Seite 147 ff Thomae Versorgungsauftrag des Krankenhauses in: FS 10 Jahre AG Medizinrecht im DAV, 2008, Seite 645 ff speziell zu Hochschulkliniken: Leber Zulassungsstatus und Leistungserbringung durch Hochschulkliniken im stationären GKV-System, das krankenhaus, 2007, Seite 650 ff Quaas Die Einbeziehung der Hochschulklinik in die staatliche Krankenhausplanung, MedR 2010, Seite 149 ff Nümbrecht, den 16.09.2010 |
